Percorsi fondamentali per il clinico nella conoscenza del «mixity»
Giuseppe Tavormina
Psychiatric Studies Centre (Cen.Stu.Psi.)
Abstract
Il concetto del “mixity” delle fasi disforiche del bipolarismo comprende i sintomi più insidiosi dello spettro bipolare dei disturbi dell’umore: la sovrapposizione tra depressione-irrequietezza-irritabilità-dolore-tensione-ansia può causare un peggioramento dei disturbi dell’umore e nelle fasi più acute può causare un aumentato rischio di gravi aspetti comportamentali tra cui omicidio e suicidio che spesso ascoltiamo dalla cronaca.
Il “mixity” è una nozione dinamica che descrive la presenza di sintomi sovrapposti di stati misti, in un livello di intensità crescente. L’utilizzo precoce della scala di valutazione su stati misti, “GT-MSRS”, che può dimostrare il livello di “mixity” del disturbo dell’umore, può impedirlo.
Gli stati misti si verificano in media nel 40% dei pazienti bipolari nel corso della vita; quando si considera il bipolarismo la nozione di “mixity” diventa il punto di riferimento concettuale del processo diagnostico.
Parole chiave: Stati misti, Disturbi bipolari, Mixity.
1. Background
Nel 1978 Akiskal iniziò a rivoluzionare l’approccio del clinico alla depressione e ai disturbi dell’umore (Akiskal, 1978); ha scritto: «L’uso diagnostico del concetto di “depressione nevrotica” potrebbe non essere più clinicamente significativo, poiché manca di sufficiente caratterizzazione fenomenologica e si riferisce a un gruppo eterogeneo di disturbi. … I disturbi depressivi rappresentano probabilmente il gruppo più comune di malattie psichiatriche per le quali vengono consultati i medici. È impressione di molti medici che l’incidenza di questi disturbi sia in aumento. … Pertanto, una grande percentuale di individui depressi viene oggi assegnata alla categoria della “depressione nevrotica”. Tuttavia, né le caratteristiche cliniche che definiscono né la delimitazione di questo tipo di depressione da altri disturbi affettivi sono chiaramente formulate».
2. Considerazioni cliniche
Attualmente la conoscenza dei disturbi dello spettro bipolare e degli stati misti è ben nota alla ricerca e agli psichiatri clinici, anche se spesso troviamo ancora approcci inadeguati a queste patologie (errori diagnostici e terapeutici) che interferiscono decisamente con la salute mentale delle persone.
L’umore in una persona che è eutimica è stabile. Nei disturbi dell’umore, l’umore “oscilla” tra depressione ed euforia/irritabilità e quindi c’è l'”umore instabile”; in conseguenza di ciò possiamo capire che le fasi depressive dell’umore sono solo “momenti di umore instabile”. Un episodio depressivo è infatti solo una fase di un più ampio “spettro bipolare dell’umore”, in cui l’instabilità dell’umore è la componente principale (Tavormina, 2013).
Questo introduce il concetto di spettro bipolare dell’umore (Tabella 1 – Akiskal, 1996; Akiskal e Pinto, 1999), che ho rivisitato per renderlo più fruibile e semplice per i clinici (Tabella 2 – Tavormina, 2007; Tavormina, 2013); tutti i sottotipi dell’instabilità dell’umore sono inseriti in questo schema: come lo spettro della luce (avendo in due lati opposti i colori bianco e nero, e tra loro tutti gli altri colori), allo stesso tempo questo spettro dell’umore presenta nei lati opposti la mania acuta e la cosiddetta “depressione unipolare”, e tra loro tutti gli altri tipi di instabilità dell’umore; solo PTSD e “Disadattamento ad eventi stressanti protratti” sono fuori da questo schema.
Cosa sono i temperamenti? Sono modalità di manifestazione continuativa delle peculiarità dell’umore della persona; sono forme sotto-soglia (sub-cliniche) dello spettro bipolare (Tavormina, 2009).
Essi sono: il Temperamento Depressivo; il temperamento ipertimico; il Temperamento Ciclotimico – irritabile (in cui c’è anche il “Temperamento debolmente instabile”: un temperamento ciclotimico “attenuato”).
La persona con temperamento depressivo è caratterizzata dalla presenza di cupezza, senza umorismo o incapace di divertimento; tende alla preoccupazione, o alle cognizioni pessimistiche, introverse, passive o letargiche; abitualmente dorme molte ore (più di 9 ore al dì) o soffre di insonnia intermittente, preoccupato per l’inadeguatezza, il fallimento e gli eventi negativi; scettico, autocritico, ipercritico, lamentoso e incline al senso di colpa.
La persona con temperamento ipertimico è caratterizzata dalla presenza di iperattività mentale e logorroico, è allegra, troppo ottimista o esuberante, calorosa, estroversa, troppo sicura di sé, vanagloriosa o grandiosa; presenta un sonno abitualmente corto (meno di 6 ore di sonno), incluso quando non lavora, pieno di progetti e attività improvvisate, spesso indebitato, disinibito, alla ricerca di stimoli o promiscuo.
Il Temperamento Ciclotimico – Irritabile è invece caratterizzato da una disregolazione bifasica dell’umore caratterizzata da lievi oscillazioni dell’umore da una fase all’altra, con eutimia poco frequente, e sintomi tipici come iperattività mentale, insonnia o cattiva qualità del sonno, somatizzazioni, notevole tensione, irritabilità e irrequietezza interna frequente abuso di sostanze.
Il Temperamento Debolmente Instabile è un temperamento ciclotimico attenuato, caratterizzato da: disagio vago e fluttuante, instabilità dell’umore ma di basso grado, tratti ansiosi e sovrapposizione di tratto di umore-ansia. Quando evolve ad un disturbo sopra-soglia di disturbo bipolare, questo presenta prognosi migliore di quella del temperamento ciclotimico (Tavormina. 2009).
Quanto sia importante per il clinico comprendere precocemente la tipologia di temperamento presente all’origine del disturbo dell’umore che si sta iniziando a trattare, lo hanno descritto Rihmer e Akiskal nella seguente frase alcuni anni fa: «I tipi di temperamento affettivo hanno un ruolo importante nell’evoluzione clinica di episodi di umore minori e maggiori tra cui la direzione della polarità e la formazione dei sintomi di episodi acuti dell’umore. … Essi influenzano anche in modo significativo il corso e l’esito a lungo termine, tra cui il rischio suicidario e altre forme di comportamenti autodistruttivi, come l’abuso di sostanze e disturbi alimentari» (Rihmer e Akiskal 2009).
3. Valutazioni cliniche e il Mixity
Il fare diagnosi precoce del tipo di temperamento del paziente porterà meglio alla comprensione dell’evoluzione dei disturbi dell’umore che il clinico sta per trattare, e anche alla scelta del miglior trattamento (Tavormina, 2010).
I principali sintomi degli stati misti sono (due o più; Tavormina, 2016):
- umore depresso insieme a irritabilità,
- comportamento antisociale,
- abuso di sostanze (alcol e / o droghe),
- disturbi dell’appetito,
- un senso di disperazione e ideazione suicidaria,
- anedonia e apatia diffusa,
- ridotta capacità di concentrazione e iperattività mentale,
- iper/ipo- attività sessuale,
- insonnia (o sonno frammentato),
- comorbidità con disturbi ansiosi (PAD, GAD, OCD, fobia sociale),
- disturbi gastrointestinali, mal di testa e vari sintomi di somatizzazione (colite, gastrite, tensione muscolare diffusa).
La descrizione di questi sintomi ci porta a valutare la nozione di “mixity”. Il mixity è una nozione dinamica che descrive la presenza di sintomi sovrapposti di stati misti, in un livello di intensità crescente (Tavormina, 2019); questo componente è una parte essenziale degli stati misti, la sua conoscenza è fondamentale per il clinico nel fare una corretta diagnosi e terapia e la sua intensità è messa in evidenza dalla scala di valutazione GT-MSRS (Tavormina, 2014).
La componente disforica dell’umore (stati misti) è abbastanza frequente tra tutti i sottotipi dello spettro bipolare: gli stati misti includono approssimativamente il 30% di tutti i disturbi dello spettro dell’umore (Tavormina, 2010; Tavormina, 2013; Akiskal, 2000; Perugi et al., 2014). Tuttavia, si tratta di patologie spesso sottovalutate o, peggio, non diagnosticate o trattate in modo inappropriato (Agius et al, 2007; Tavormina e Agius, 2007; Tavormina, 2018).
I medici trovano grandi difficoltà nel fare una diagnosi corretta dei disturbi dell’umore stati misti:
questo perché i pazienti concentrano principalmente i propri sintomi sul disagio depressivo, inducendo i medici a prescrivere frequentemente farmaci antidepressivi da soli o insieme alle benzodiazepine: trattamenti inadeguati che inducono (o aumentano) la disforia (Tavormina, 2018).
Il “mixity” di fasi depressive (che coinvolge i sintomi più insidiosi di essa, con sovrapposizione di depressione-irrequietezza-irritabilità) può causare un aumento del rischio di suicidario (Akiskal, 2005). L’intensità di questi sintomi può essere mostrata utilizzando la scala di valutazione per gli stati misti “GT-MSRS”, una scala di valutazione facile da somministrare al paziente strutturata in undici elementi (e 7 sotto-voci), per dimostrare il livello della mixity (un punteggio da 2 a 6: livello medio-leggero; un punteggio da 7 a 12: livello medio; un punteggio da 13 a 19: alto livello); (Tavormina, 2014; Tavormina, 2015).
La presenza di una nuova scala di valutazione, focalizzata principalmente sui sintomi degli stati misti, è cruciale; i primi due studi di convalida su “GT-MSRS” ne hanno confermato la grande utilità e praticità d’uso (Tavormina, 2015; Tavormina et al., 2017).
Nessuna delle altre scale di valutazione per i disturbi dell’umore, nonostante siano molto utili (la “Bech-Rafaelsen Mania Scale”; la “Manic-State Rating Scale, MSRS”; il “Mood Disorder Questionnaire, MDQ”; la “Young Mania Rating Scale, YMRS”), sono specifiche per tutte le tipologie di sintomi dei disturbi di stato misto, o sono troppo generiche (come l’MDQ) o troppo specifiche solo per mania e bipolare I o II (tutte le altre).
4. Trattamento
Un temperamento ipertimico può evolvere in depressione agitata o bipolare II; un temperamento depressivo può evolvere in una breve depressione ricorrente o depressione agitata; un Temperamento Ciclotimico – Irritabile può invece evolvere in disforia mista, o stato misto depressivo, o bipolarismo ciclico rapido, o ciclotimia irritabile, o bipolare I-II.
Un’attenta diagnosi del temperamento del paziente e della storia clinica completa, nonché l’intera storia familiare, facilita la comprensione clinica del sottotipo diagnostico dello spettro bipolare; quindi l’uso della scala di valutazione GT-MSRS evidenzia quali sintomi sono più evidenti nel quadro clinico attuale; di conseguenza ci sarà la scelta della migliore terapia farmacologica da adottare (principalmente: l’utilizzo di stabilizzatori dell’umore); (Tavormina e Agius, 2012; Tavormina, 2016).
Molto spesso, un trattamento inadeguato (l’utilizzo di benzodiazepine e/o antidepressivi da soli, a lungo termine) provoca un aumento dell’instabilità e lo sviluppo nel paziente degli stati disforico-misti (Tavormina, 2018).
Di conseguenza, i miei suggerimenti per i medici sono di non usare, o almeno usarlo raramente e per brevi periodi, gli antidepressivi da soli e / o in combinazione con benzodiazepine, e neanche a lungo termine le sole benzodiazepine; sia al fine di evitare un aumento dell’instabilità che lo sviluppo in pazienti degli stati disforico-misti.
Un’osservazione dal primo studio validativo (Tavormina, 2015): le quattro diagnosi di “Depressione ricorrente” e “Depressione maggiore” emerse in quello studio diedero un punteggo entro il “livello medio” della scala di valutazione GT-MSRS, mostrando come i sintomi del mixity siano diffusi all’interno di tutti i sottotipi di disturbi dell’umore. Pertanto, la prescrizione di stabilizzatori dell’umore insieme agli antidepressivi, anche in pazienti con una diagnosi di depressione maggiore o depressione ricorrente, diventa cruciale per un buon trattamento.
Già Akiskal e Benazzi percepivano che vi era una continuità tra depressione maggiore e disturbo bipolare: ≪ Una distribuzione simile a quella normale dei punteggi HIG tra BP-II e MDD sosterrebbe una continuità, perché disturbi distinti non dovrebbero avere una sovrapposizione di sintomi, e perché i sintomi ipomaniacali intra-depressione in MDD non dovrebbero essere presenti se ipomania e MDD fossero categorie indipendenti≫ (Akiskal e Benazzi, 2006).
E anche nel secolo scorso, nel 1921, Emil Kraepelin descrisse gli stati misti: ≪Molto spesso incontriamo temporaneamente stati che non corrispondono esattamente né all’eccitazione maniacale né alla depressione, ma rappresentano una miscela di sintomi morbosi di entrambe le forme di follia maniaco-depressiva≫ (Kraepelin, 1921). Egli ha descritto sei tipi di stati misti, simili ai contemporanei, basati su varie combinazioni di umore maniacale e depressivo, pensiero e comportamento. Questi erano: mania depressiva o ansiosa, depressione eccitata, mania con povertà di pensiero, stupore maniacale, depressione con fuga di idee e mania inibita.
La seguente frase di Hagop Akiskal (dalla conferenza: “Melancholia: Beyond DSM, Beyond Neurotransmitters” – 2-4 maggio 2006, Copenhagen) può confermare quanto scritto sopra:
«La melanconia come definita oggi è più strettamente allineata con la fase depressiva e/o mista del disturbo bipolare. Data l’elevata suicidalità di molti di questi pazienti, la pratica di trattarli con antidepressivi in monoterapia necessita di una rivalutazione».
Le conseguenze della mancanza di riconoscimento e trattamento del disturbo bipolare dell’umore possono essere:
- riduzione dell’aspettativa e/o della qualità della vita (personale, familiare e lavorativa),
- aumento della perdita di giorni lavorativi,
- un maggiore ricorso alle risorse sanitarie, anche per le malattie concomitanti,
- tendenza alla cronicità del quadro dell’umore e al suo peggioramento,
- maggior rischio di suicidio.
4. Conclusioni
Il motto di ogni clinico deve essere: “un trattamento corretto segue a una diagnosi corretta”.
Possiamo pertanto sottolineare ancora una volta che, in conseguenza di tutto quanto descritto, l'”instabilità dell’umore”, più che la “depressione”, è il problema principale che il clinico deve affrontare in un paziente con disturbo dell’umore; che l’episodio depressivo è solo una fase di un più ampio “spettro bipolare dell’umore”; che l’utilizzo di stabilizzatori dell’umore è il primo approccio di farmaci da prescrivere a questi pazienti (Tavormina, 2016).
Quando si parla di disturbo o spettro bipolare, la nozione di mixity diventa quindi il punto di partenza per approfondire gli stati misti e meglio comprenderli al livello diagnostico (Tavormina, 2019).
Acnowledgements
Nessuno
Conflitto di interessi
Nulla da dichiarare
Bibliografia
- Agius M, Tavormina G, Murphy C, Win A, Zaman R. Need to improve diagnosis and treatment for bipolar disorder. British Journal of Psychiatry. 2007;190:189-91.
- Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol. Apr 1996;16(2 Suppl 1):4s-14s. http://doi.org.10.1097/00004714-199604001-00002
- Akiskal HS. The dark side of bipolarity: detecting bipolar depression in its pleomorphic expressions. J Affect Disord. Feb 2005;84(2-3):107-15. https://doi.org/10.1016/j.jad.2004.06. 003
- Akiskal HS, Benazzi F. The DSM-IV and ICD-10 categories of recurrent [major] depressive and bipolar II disorders: evidence that they lie on a dimensional spectrum. J Affect Disord. May 2006;92(1):45-54. https://doi.org/10.1016/j.jad.2005.12.035
- Akiskal HS, Bitar AH, Puzantian VR, Rosenthal TL, Walker PW. The nosological status of neurotic depression: a prospective three- to four-year follow-up examination in light of the primary-secondary and unipolar-bipolar dichotomies. Arch Gen Psychiatry. Jun 1978;35(6):756-66. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1978.01770300098011
- Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Möller H, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord. Sep 2000;59 Suppl 1:S5-s30. https://doi.org/10.1016/s0165-0327(00)00203-2.
- Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am. Sep 1999;22(3):517-34, vii. https://doi.org/10.1016/s0193-953x(05)70093-9
- Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Livingstone, 1921.
- Perugi G, Medda P, Swann AC, Reis J, Rizzato S, Mauri M. Phenomenological subtypes of severe bipolar mixed states: a factor analytic study. Compr Psychiatry. May 2014;55(4):799-806. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2014.01.012
- Rihmer A, Rozsa S, Rihmer Z, Gonda X, Akiskal KK, Akiskal HS. Affective temperaments, as measured by TEMPS-A, among nonviolent suicide attempters. J Affect Disord. Jul 2009;116(1-2):18-22. http://doi.org/10.1016/j.jad.2008.10.024
- Tavormina G. The bipolar spectrum diagnosis: the role of the temperaments. Psychiatria Danubina. 2009;21(2):160-1.
- Tavormina G. The temperaments and their role in early diagnosis of bipolar spectrum disorders. Psychiatr Danub. Nov 2010;22 Suppl 1:S15-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21057394/
- Tavormina G. An introduction to the bipolar spectrum – The management of bipolar spectrum disorders. An introduction to the bipolar spectrum – The management of bipolar spectrum disorders. In: CEPIP, 2013.
- Tavormina G. Treating the bipolar spectrum mixed states: a new rating scale to diagnose them. Psychiatr Danub. Nov 2014;26 Suppl 1:6-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25413502/
- Tavormina G. Clinical utilisation of the “G.T. MSRS”, the rating scale for mixed states: 35 cases report. Psychiatr Danub. Sep 2015;27 Suppl 1:S155-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26417753/
- Tavormina G. An approach to treat bipolar disorders mixed states. Psychiatr Danub. Sep 2016;28(Suppl-1):9-12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27663797/
- Tavormina G. How understanding the temperaments can help clinicians to make a correct diagnosis of bipolar mood disorders: 10 case reports. Psychiatr Danub. Nov 2018;30(Suppl 7):398-400. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30439811/
- Tavormina G. Bipolar disorders and bipolarity: the notion of the “mixity”. Psychiatr Danub. Sep 2019;31(Suppl 3):434-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31488767/
- Tavormina G, Agius M. The high prevalence of the bipolar spectrum in private practice. Journal of Bipolar Disorder: Rev & Comm. 2007:6-19.
- Tavormina G, Agius M. An approach to the diagnosis and treatment of patients with bipolar spectrum mood disorders, identifying temperaments. Psychiatr Danub. Sep 2012;24 Suppl 1:S25-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22945182/
- Tavormina G, Franza F, Stranieri G, Juli L, Juli MR. Clinical Utilisation and Usefullness of the Rating Scale of Mixed States, (“Gt-Msrs”): a Multicenter Study. Psychiatr Danub. Sep 2017;29(Suppl 3):365-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ 28953793/
| : Percorsi fondamentali per il clinico nella conoscenza del «mixity». In: NeaMente Journal, no. 0, 2022. |
